Optimizacija terapijskog pristupa pacijentima sa depresijom i izraženim noradrenergičkim simptomima: Zaključci Savjetodavnog komiteta psihijatara Bosne i Hercegovine

Pripremio: Amar Rizvan, Brand Manager, Krka, d.d., Predstavništvo u BiH

Uvod

S ciljem razmjene iskustava iz kliničke prakse i definisanja optimalnih terapijskih pristupa ovim pacijentima, tokom 2026. godine održana su četiri Savjetodavna komiteta psihijatara u Sarajevu, Banjoj Luci, Tuzli i Zenici. U komitetima je učestvovalo ukupno 25 psihijatara iz različitih zdravstvenih ustanova Bosne i Hercegovine. Ciljevi Savjetodavnog komiteta BiH su bili:

• Optimizacija terapijskog pristupa pacijentima koji pate od depresije sa izraženim noradrenergičkim simptomima
• Dobijanje stručnog mišljenja o upotrebi duloksetina za različite profile depresivnih pacijenata

Koliko su često prisutni noradrenergički simptomi i da li su dovoljno prepoznati?

Jedan od ključnih zaključaka psihijatara bio je da simptomi povezani sa deficitom noradrenalina predstavljaju svakodnevnu pojavu u kliničkoj praksi. Učesnici su istakli kako pacijenti vrlo često ne dolaze na pregled zbog osjećaja tuge ili depresivnog raspoloženja, već prvenstveno zbog somatskih simptoma poput hroničnih bolova, iscrpljenosti, poremećaja sna i gastrointestinalnih simptoma.

Takva prezentacija bolesti često dovodi do kasnijeg prepoznavanja depresije, naročito kod pacijenata sa brojnim somatskim komorbiditetima. Učesnici su naglasili potrebu za aktivnijim i sistematičnijim identificiranjem simptoma poput anergije, smanjene motivacije, loše koncentracije i somatskog bola kako bi se omogućio pravovremen i adekvatan terapijski pristup.

Somatska bol kao dominantni simptom depresije

Posebnu pažnju tokom svih sastanaka imala je povezanost depresije i somatskih bolnih sindroma. Kroz prikazane kliničke slučajeve uočeno je da su bolovi u leđima, mišićima, ramenima, difuzni bolni sindromi i drugi somatski simptomi često predstavljali presudan razlog javljanja pacijenata ljekaru.

Učesnici su naglasili da bol ne treba posmatrati isključivo kao prateći simptom depresije, već kao sastavni dio kliničke slike koji može imati značajan uticaj na izbor terapije. Upravo su pacijenti sa izraženim bolnim sindromima, smanjenom energijom i narušenom funkcionalnosti prema iskustvima učesnika ostvarivali posebno izražen terapijski benefit od liječenja duloksetinom.

Iskustva sa duloksetinom u svakodnevnoj kliničkoj praksi

Analiza predstavljenih kliničkih slučajeva pokazala je visok stepen usaglašenosti među psihijatrima kada je riječ o profilima pacijenata koji mogu imati najviše benefita od terapije duloksetinom. Posebno su izdvojeni pacijenti sa:

• izraženim somatskim bolnim sindromima,
• dominantnim umorom i nedostatkom energije,
• kognitivnim poteškoćama,
• nedovoljnim odgovorom na prethodnu SSRI terapiju,
• hroničnim depresivnim poremećajima,
• komorbidnim anksioznim simptomima.

Kao najvažniji pozitivni efekti terapije izdvojeni su povećanje energije i motivacije, smanjenje somatskih bolova, poboljšanje koncentracije, kvalitetniji san, redukcija anksioznosti te povratak profesionalnim i socijalnim aktivnostima.

Podnošljivost i upravljanje neželjenim događajima

Psihijatri su iz svojih iskustava prezentirali da je ukupna podnošljivost duloksetina veoma dobra. Najčešće prijavljivani neželjeni događaji bili su gastrointestinalni simptomi, prvenstveno mučnina, nelagoda ili bol u želucu te povremene vrtoglavice. Većina učesnika navela je da su ove nuspojave uglavnom prolaznog karaktera i da se najčešće javljaju tokom početne faze liječenja.

Iskustva sa režimom doziranja duloksetina

Pojedina iskustva su bila da je početak liječenja sa duloksetinom u dozi od 30 mg uz titraciju na 60 mg nakon 10 do 14 dana. Najčešće održavajuće doze u praksi bile su 60 mg i 90 mg dnevno, dok je primjena doze od 120 mg bila rjeđa, ali je i dalje bila potrebna kod nekih pacijenata.

KrkaDepLink kao nova aplikacija u identifikaciji disbalansa neurotransmitera

Funkcionalni oporavak kao krajnji cilj liječenja

Učesnici su jednoglasno istakli da funkcionalni oporavak mora predstavljati primarni terapijski cilj.  Drugim riječima, terapija treba omogućiti pacijentu povratak svakodnevnim aktivnostima, profesionalnim obavezama, socijalnim kontaktima i kvalitetnom životu. Ovakav pristup bolje odražava stvarne potrebe pacijenata i predstavlja savremeni standard u liječenju depresivnih poremećaja.

Prikazi slučaja iz svakodnevne prakse

Istražite dva klinička slučaja koja su predstavili članovi Savjetodavnog komiteta i steknite praktične uvide koje možete primijeniti u svakodnevnoj kliničkoj praksi. U

Autor: Dr.med.sci. Mirjana Mišković, UKC Republika Srpska

OPŠTI PODACI

Pacijentica M.K. rođena 1987. godine, završila srednju ekonomsku školu, nezaposlena, udata, majka jedne kćerke. Psihijatru se prvi put obraća decembra 2024. godine, kada je prvi put upućena psihijatru. Do tada unazad pet godina uradila niz pretraga preporučenih od strane nadležnog ordinarijusa zbog stalnih žalbi na prisutne bolove u cijelom tijelu. Zbog istih je bila čest posjetilac ljekara SHP u mjestu stanovanja, ali bez rješenja problema.

SIMPTOMI PACIJENTA

Od simptoma koji su tada dominirali, izuzev bola koji je bio naglašen, postojalo je depresivno raspoloženje, nesanica, pojačano zamaranje.

DIJAGNOSTIČKA PROCJENA

Dijagnosticira se depresivni poremećaj umjerene jačine.

POČETNI TRETMAN

U terapijski proces uključi se duloksetin tbl.  60 mg/dan uz klonazepam tbl. 2 mg u večernjoj terapiji. Nakon mjesec dana smetnje i dalje perzistiraju, napravi se dogovor za uzimanje duloksetina tbl.  60 mg/dan i duloksetin tbl. 30 mg/noć.

ODGOVOR NA LIJEČENJE DULOKSETINOM

Nakon godinu dana pacijentica funkcionalna, dinamična, motivisana, od terapije uzima duloksetin tbl. 90mg/dan, anksiolitik je nakon tri mjeseca isključen iz terapije.

Autor: Dr. Amra Bahto Omeragić, KCU Sarajevo

OPŠTI PODACI

Pacijentica, 46 godina, po struci ekonomista, zaposlena, udata, majka dvoje djece. Liječi se ambulantno u Klinici za psihijatriju KCUS-a. Bez ranije hospitalizacije na psihijatriji. Porodična anamneza pozitivna na depresivne poremećaje (majka).

SIMPTOMI PACIJENTA

Postepeno progresivno sniženje raspoloženja u trajanju od oko 6 mjeseci, uz izraženu anksioznost, unutrašnji nemir, razdražljivost i gubitak interesa sa svakodnevne aktivnosti. Prisutne izražene somatske tegobe u vidu hroničnih bolova u leđima i ramenom pojasu, tenzione glavobolje te opća iscrpljenost poremećaji sna (teško uspavljivanje i rano buđenje), smanjen apetit i gubitak tjelesne težine od oko 4kg. Negira suicidalne ideje, ali navodi osjećaj bezvrijednosti i pesimizam u pogledu budućnosti. Nema simptoma psihoze niti manije. Konzumaciju alkohola i PAS negira.

Status psychicus: pacijentica urednog vanjskog izgleda, kontakt uspostavlja spontano, suradljiva. Afektivno snižena, anksiozna, emocionalno reaktivna. Govor usporen, sadržajno bez sumanutih ideja. Tok misli logičan, ali usmjeren na tjelesne tegobe i zabrinutost za radnu funkcionalnost. Pažnja i koncentracija oslabljene. Orijentacija autopsihička i alopsihička uredna. Kritičnost očuvana.

DIJAGNOSTIČKA PROCJENA

Na osnovu kliničke slike i kriterija MKB – 10, postavljena je dijagnoza:

F33.11 – Rekurentni depresivni poremećaj, umjerena epizoda sa somatskim simptomima

POČETNI TRETMAN

Depresivna simptomatologija, izražena anksioznost i hronični somatski bolovi → duloksetin (Dulsevia®), SNRI antidepresiv s dokazanim učinkom na afektivne i bolne simptome Dulsevia® 30 mg ujutro tokom 7 dana potom titracija na 60 mg/dan.

ODGOVOR NA LIJEČENJE DULOKSETINOM

Depresivna Na kontroli nakon 4 sedmice bilježi se značajno poboljšanje raspoloženja, redukcija aksioznosti i subjektivno smanjenje intenziteta hroničnih bolova. San stabilniji, funkcionalnost na poslu poboljšana. Nuspojave minimalne i prolazne (blaga mučnina u prvoj sedmici terapije).

Nakon 8 sedmica terapije dolazi do kliničke remisije depresivne simptomatologije, uz dobru toleranciju lijeka. Terapija nastavljena u dozi od 60 mg/dan uz planiranu dugotrajniju primjenu i redovne kontrole.

Zaključak

Savjetodavni komitet psihijatara Bosne i Hercegovine potvrdio je da simptomi povezani s noradrenergičkim deficitom, posebno somatski bol, umor, anergija i kognitivne poteškoće, predstavljaju važan, ali često nedovoljno prepoznat segment depresivne simptomatologije. Klinička iskustva učesnika ukazuju da duloksetin ima značajnu ulogu u liječenju pacijenata kod kojih su upravo ovi simptomi dominantno izraženi.

Učesnici su se složili da budući fokus treba biti na ranijem prepoznavanju ovih simptoma, unapređenju edukacije zdravstvenih profesionalaca i pacijenata te usmjeravanju terapijskih ciljeva prema potpunom funkcionalnom oporavku, a ne samo prema redukciji depresivnih simptoma.