Hronična venska insuficijencija

Premda se bolest vena i venskog sistema smatra bolešću savremenog doba, prve spoznaje potiču još od davnina, čak 1550. godine prije nove ere. Čovječanstvo je kroz vjekove prolazilo kroz mnogo faza liječenja venskih oboljenja kako bi došlo do metoda koje se koriste danas. Danas se oboljenja vena najčešće dijele na bolesti dubokog i površnog venskog sistema. Bolesti površnog venskog sistema se grubo mogu podijeliti na akutna i hronična. Ovom prilikom dat ćemo uvodne napomene o hroničnim bolestima površnog venskog sistema od kojih je najčešća hronična venska insuficijencija.

Hroničnu vensku insuficijenciju (HVI) možemo definisati kao disfunkciju venskog sistema uzrokovanu valvularnom inkompetencijom, koja može biti izolovana ili udružena s venskom opstrukcijom.  Ovim pojmom obuhvaćena su sva primarna i sekundarna venska oboljenja osim akutnih stanja. Može biti izazvana bilo poremećajima na površnom, perforatorskom ili na dubokom venskom sistemu,a osnovna karakteristika je povišenje krvnog pritiska u venama donjih ekstremiteta (venska hipertenzija).

HVI može, ali ne mora biti udružena s vidljivim varikozitetima. Oboljenje se manifestuje progresivnim hroničnim venskim zastojem, otocima i promjenama na koži, kao što su pigmentacije, zadebljanje (lipodermarmatoskleroza). Promjene na venama su najizraženije na segmentima površinskih vena koji su najviše izloženi uticaju venske hipertenzije. Obično su to vene koje zbog poremećaja valvula imaju insuficijentno ušće, a direktno komuniciraju sa dubokim venama. Insuficijencija ušća jedne ili više perforantnih vena ili glavnog stabla velike i male safenske vene najčešće se prepoznaje po varikozitetima njihovih kontributora i varikozitetima akcesornih safenskih vena i njihovih grana.

Terminalni stadijum HVI predstavlja pojava ulceracije. Ulcus cruris se definiše se kao “rana – defekt kože i potkožnog tkiva na potkoljenici, koja ne zacjeljuje tokom posljednjih 6 sedmica”. U do 95 % slučajeva ulcus cruris je venske etiologije, ali može biti posljedica i arterijskih (20-25%) ili miješanih, arterijskovenskih oboljenja, a sasvim rijetko nastaje uslijed hematoloških, limfatičnih, neoplastičnih i drugih poremećaja.

HVI predstavlja glavni uzrok nesposobnosti za rad i ozbiljan problem javnog zdravlja. Neku od manifestacija HVI tokom života ispolji 10 do 20/1000 osoba iz opšte populacije. Izračunato je da liječenje „postflebitičnog sindroma“ tokom deset godina košta preko 140 000 američkih dolara po jednom bolesniku, i tu su uračunati samo tzv. „medicinski“ troškovi.

HVI može biti primarna (urođena slabost venskog zida i posljedična sklonost varikoznim promjenama, urođeno odsustvo venskih valvula) i sekundarna,  uslijed opstrukcije ili insuficijencije venskog sistema.

Radi lakšeg snalaženja u praksi se najčešće koristi CEAP klasifikacija  čija skraćena i najčešće korištena  varijanta izgleda ovako:

Liječenje i tretman proširenih vena

Kada govorimo o liječenju i tretmanu proširenih vena mislimo zapravo o tretmanu insuficijentnih dijelova površinskog venskog sistema na donjim ekstremitetima. Sistem površinskih vena čine: VSM (velika potkožna vena, v. saphena magna), VSP (mala potkožna vena, v. saphena parva) i perforatori (direktne komunikacije najčešće kroz mišiće između dubokih i površinskih vena, obično na potkoljenicama). Vaskularni hirurzi Evrope (European Society of Vascular Surgery, ESVS) i SAD-a su postigli konsenzus o definiciji insuficijentnog stanja, prema kojoj je riječ o venskom refluksu dužem od 500 milisekundi u slivu VSM i VSP i venskom refluksu dužem od 350 milisekundi za perforatore. Svaki duži refluks zabilježen tokom ultrazvučnog pregleda površinskog venskog sistema smatra se indikatorom insuficijentnosti, a zbog samog toka ove bolesti trajno bolesnim stanjem koje je potrebno liječiti. Za procjenu težine hronične venske bolesti preporučuje se tzv. CEAP klasifikacija kao standardizirani deskriptivni instrument evaluacije.

Liječenje proširenih vena se odvija na više načina: konzervativno, hirurški i minimalno invazivnim endovenskim metodama. Konzervativni tretman se najčešće primjenjuje kod lakših oblika bolesti CEAP od 0 do 4 dok za ostale stadijume bolesti ima suportivni karakter.

KONZERVATIVNI TRETMAN

Upotreba masti i krema najčešće na bazi divljeg kestena dosta je rasprostranjena, ali ima mali i vrlo kratkotrajan efekt na proširene vene, a glavni razlog je da slabo i nedovoljno prodire kroz kožu (po nekim mjerenjima svega 0,7 centimetara ispod kože).

U terapiji proširenih vena rasprostranjena je primjena tzv. venoaktivnih lijekova. Razvoj farmakoterapije za proširene vene je intenziviran u posljednjih 30 godina. Farmakoterapijska sredstva se mogu klasificirati u dvije grupe: prirodni preparati i sintetski preparati. Može se reći da ovi lijekovi smanjuju permeabilnost venskog zida, jačaju tonus i smanjuju prisustvo medijatora upale. Koriste se naftazon, kalcij dobesilat i diosmin. Kao najbolja i najefikasnija supstanca pokazao se diosmin – mikronizirani pročišćeni flavonoid koji se dobije iz hesperidina. Naime, supstanca hesperidin je izolovana iz kore narandže Rutaceae aurantieae, koja uspijeva u Španiji, Sjevernoj Africi i Kini. Iz hesperidina se daljom obradom sintetiše diosmin. Međutim, makromolekule su imale manju sposobnost apsorbcije, pa se daljom preradom ta molekula smanjila i dobio se mikronizirani diosmin. Mikronizirani diosmin ima veću apsorbciju i do 60 % te pokazuje veću kliničku efikasnost.

Danas na tržištu postoje različiti oblici ovog lijeka, međutim najbolji efekt i najbrže djelovanje pokazao je mikronizirani diosmin od 1.000 mg na dan.

Mikronizirani diosmin djeluje:

★ venotonički ★ venoprotektivno ★ antiinflamatorno ★ antiedematozno (smanjuje kapilarnu permeabilnost) ★ smanjuje viskoznost krvi – bolja perfuzija ★ poboljšava limfnu drenažu ★ ublažava simptome hemoroidalne bolesti ★ smanjuje osjećaj težine u nogama ★ smanjuje bol ★ reducira otok ★ umanjuje grčeve ★ umanjuje umor u nogama ★ poboljšava kvalitet života

Mikronizirani diosmin (Flebaven) se pokazao kao lijek koji nema dokazanih interakcija s drugim lijekovima, tako da se može kombinirati s drugom terapijom. Jednostavan za upotrebu jednom ili dva puta na dan. Ne sadrži gluten, želatin i laktozu. Poluživot lijeka iznosi 31,5 sati, a preko fecesa i urina se izbaci 14 % doze. Uzimajući u obzir sve navedeno može se zaključiti da mikronizirani diosmin predstavlja lijek izbora za hroničnu bolest vena. Lijek se može uzimati s hranom ili bez. Preporučuje se uzimanje s vodom. Tablete nisu lomljive te se mogu uzimati sa bilo kojom drugom terapijom. U medicinskoj praksi široko je rasprostranjena kombinacija ovih metoda liječenja iz više razloga, od kojih su glavni široka rasprostranjenost i dostupnost navedenih lijekova i pomagala (elastičnih čarapa), relativno niska cijena, djelomično uklanjanje simptoma i brza edukacija medicinskog osoblja za upotrebu ovih metoda u liječenju proširenih vena. Uz ovu terapiju dodaje se i acetilsalicilna kiselina (Aspirin), kao antiagregaciona terapija i to najčešće u dnevnoj dozi od 100 mg.