Smjernice za eradikaciju Helicobacter pylori infekcije

Helicobacter pylori [1] infekcija je uobičajena infekcija želuca. Uzrokuje je mikroorganizam, bakterija poznata kao Helicobacter pylori [1]. Više od pola svjetske populacije moguće da ima infekciju sa H. pylori u nekom periodu svog života. Ove infekcije često se dešavaju tokom djetinjstva, naročito u zemljama u razvoju. H. pylori mikrob širi se kontaktom sa tjelesnim izlučevinama zaraženih osoba, uključujući povraćeni sadržaj, stolicu i pljuvačku. Ovo uključuje kontakte sa osobama koje imaju lošu higijenu ruku. Bakterija se takođe može prenositi kroz zagađenu hranu i vodu. H. pylori infekcija može uzrokovati bol u želucu, nadimanje, gasove i druge tegobe. Ali većina ljudi koji budu inficirani ne razvijaju simptome. Ponekad, H. pylori infekcija dovodi do lezija po tipu peptičnog ulkusa u području želuca ili tankog crijeva. Manje često, ove infekcije mogu dovesti do karcinoma želuca.

Dijagnostika

Dijagnostičke metode se dijele na neinvazivne i invazivne, a izbor zavisi od kliničkog konteksta, dostupnosti i cilja testiranja.

Neinvazivne metode

• urea breath test [2] (UBT): Detektuje ureazu koju proizvodi H. pylori putem mjerenja izdisanog CO₂ nakon ingestije ureje označene izotopom. Visoka osjetljivost i specifičnost, pogodna za inicijalnu dijagnozu i kontrolu eradikacije.
• stool antigen [3] test (SAT): Identifikacija H. pylori antigena u stolici, jednostavna i pouzdana metoda za dijagnozu i praćenje terapije.
• Serološki testovi: Detekcija antitijela na H. pylori u serumu; ograničena primjena jer ne razlikuje aktivnu od prošle infekcije. Ova metoda pogodna za dijagnostiku, ali ne i za kontrolu uspješnosti sprovedene trojne terapije. Za tu kontrolu preporučuje se pregled stolice na antigen H. pylori.

Invazivne metode

• Endoskopska biopsija: Omogućava histopatološku analizu, brzi ureaza test (RUT), kulturu i molekularne testove za detekciju bakterije i rezistencije na antibiotike. Smatra se zlatnim standardom u slučajevima s komplikacijama ili sumnjom na malignitet.

Neinvazivne metode su preferirane za inicijalnu dijagnozu i praćenje eradikacije, dok se invazivne koriste kod komplikacija, terapijskog neuspjeha ili potrebe za histološkom procjenom. Kombinacija metoda povećava dijagnostičku tačnost.

Eradikacija

Cilj adekvatnog izbora eradikacione terapije H. pylori infekcije je da izliječenje – eradikacija bude uspješna u najmanje 90% slučajeva. Kombinacija lijekova i odabir antibiotika treba da zavisi od podataka o nivou rezistencije bakterije na antibiotike u lokalnoj sredini. Posljednjih nekoliko godina već ima meta analiza koje pokazuju da je važno molekularnim testovima biopsija gastrične mukoze odrediti nivo rezistencije na klaritromicin [5] i na hinolone. Ima izvještaja i o molekularnim testovima uzoraka stolice, što pojednostavljuje ispitivanje rezistencije, tako da će u kratkom vremenu široko biti dostupan ovaj jednostavniji i brži način ispitivanja rezistencije.

U Maastricht VI [4]/Firenze Konsenzusu se zato preporučuju testovi  osjetljivosti da se rutinski sprovode, čak prije propisivanja prve linije liječenja, u pogledu izbora antibiotika. Međutim, generalizovana upotreba takve strategije vođene osjetljivošću H. pylori na antibiotike, u rutinskoj kliničkoj praksi tek predstoji da se kao svakodnevni postupak široko primjenjuje. Ako individualno testiranje osjetljivosti nije dostupno, kao prva linija protokola eradikacije u oblastima visoke rezistencije (>15%) – Bosna i Hercegovina je takav slučaj; ili kod nepoznatog nivoa rezistencije na klaritromicin [5], preporučuje se četvorostruka terapija sa bizmutom. Ako ova terapija nije dostupna, može se razmotriti i preporučiti četvorostruka terapija bez bizmuta.

Trajanje primjene terapije treba da bude 14 dana, izuzev ako je lokalno dokazano da je 10-dnevna terapija dovoljno efikasna. Ukoliko prvi izbor bude četvorostruka terapija bez bizmuta (amoksicilin, klaritromicin [5] inhibitor protonske pumpe, nitroimidazole) onda je bolji rezultat konkomitantna terapija (istovremeno davanje lijekova) nego sekvencijalna ili hibridna.

Upotreba dvostruke dnevne doze inhibitora protonske pumpe (IPP) savjetuje se, bez obzira što ima nedvosmislenih dokaza jedino za trojnu terapiju, a ne i za četvorostruku.

Poslije neuspjeha trostruke terapije IPP-klaritromicin [5]-amoksicilin, četvorostruka terapija koja sadrži bizmut, kombinacija sa fluorohinolonom koji sadrži četvorostruka (ili trostruka) terapija ili dvostruka terapija sa visokim dozama IPP-amoksicilina preporučuju se kao eradikacioni protokoli druge linije izbora.

Empirijske terapije druge linije i terapije ,,rescue’’– spasavanja, treba da budu vođene lokalnim rezultatima rezistencije procijenjenim testiranjem osjetljivosti i stopama eradikacije, kako bi se optimizovao uspjeh liječenja. Poslije neuspjeha četvorostruke terapije koja sadrži bizmut, može da se preporuči čevorostruka (ili trostruka) terapija koja sadrži fluorohinolon ili dvostruka terapija visoke doze IPP i amoksicilina. U slučajevima visoke rezistencije na fluorohinolone, kombinacija bizmuta sa drugim antibioticima ili rifabutinom mogu alternativna biti opcija.

Poslije neuspjeha četvorostruke terapije bez bizmuta, savjetuje se ili četvorostruka terapija sa bizmutom, ili četvorostruka (ili trostruka) terapija koja sadrži fluorohinolon. Može da se takođe razmotri i terapija sa visokim dozama IPP i amoksicilina. Kod pacijenata sa dokazanom alergijom na penicilin, za prvu liniju liječenja preporučuje se četvorostruka terapija sa bizmutom (IPP- bizmut – tetraciklin-metronidazol). Metronidazol i IPP tripla terapija H. pylori je napuštena i danas predstavlja alternativu samo u slučaju alergije na penicilin. Takođe, rastuća rezistencija na evofloksacin isključila je ovaj antibiotik iz prve linije terapije H. pylori. Njegova efikasnost je pod znakom pitanja i u drugoj terapijskoj liniji. Rifabutin je efikasan u trećoj i četvrtoj liniji terapije H. pylori infekcije, nakon neuspjeha prethodnih terapijskih opcija, ali treba biti oprezan zbog toga što izaziva neutropeniju.

Savjet je da se u toku terapije redovno uzima i probiotik, standardna doza je 1-2 tablete na dan, dva sata nakon primjene antibiotika. Određeni probiotici mogu imati povoljan efekat na terapiju eradikacije H. pylori kroz smanjenje neželjenih efekata povezanih sa antibioticima, tako da mogu da se savjetuju probiotici kao dodatak eradikacionim protokolima liječenja, ukoliko ima dokaza njihove efikasnosti.

Poslije navršenih 14 dana antibiotske terapije, nastaviti sa:

-IPP a 40 mg, 1 na dan, ujutro 30 min. prije doručka još 4 sedmice;

-Probiotik, 1 tableta na dan još 2 sedmice;

Četiri sedmice nakon kompletiranja terapije, uraditi ureja izdisajni test ili pregled stolice na antigen Helicobacter pylori [1], zakazati kontrolni pregled. Test raditi 2 sedmice nakon prestanka uzimanja eradikacijske terapije.

U regionima gdje je rezistencija na klaritromicin [5] veća od 15%, kvadripla terapija H. pylori na bazi bizmuta u trajanju od 10-14 dana predstavlja najbolju terapiju u prvoj liniji.

Procjena rezistencije na antibiotike u Evropi  i Istočnom Mediteranu (podaci SZO):

-klaritromicin [5] 29-32%;  -Metronidazol 38-60%; -levofloksacin [6] 14-23%;

-klaritromicin [5] + Metronidazol 14-15%; -Amoksicilin 0-14%; -etraciklin 0-10%;

Slika 1. Algoritam je iz Maastricht VI [4]/Florence Consensus Report (2022), preporuke za liječenje H. pylori infekcije u zavisnosti od lokalne rezistencije na klaritromicin [5] – niska rezistencija (<15%)

Slika 2. Algoritam je iz Maastricht VI [4]/Florence Consensus Report (2022), preporuke za liječenje H. pylori infekcije u zavisnosti od lokalne rezistencije na klaritromicin [5] – visoka rezistencija (>15%)

Terapijski protokoli:

I linija: Standardna terapija sa tri lijeka (“Standard triple therapy – STT”) kod rezistencije na klaritromicin [5] <15%

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Amoksicilin 1000 mg, 2×1 na dana (na 12 sati) tokom 14 dana
• klaritromicin [5] (Fromilid) a 500 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 14 dana

I linija: Terapija sa četiri lijeka na bazi bizmuta („Bismuth quadruple – BQT“) kod rezistencije na klaritromicin [5] >15% ili kada je nepoznata rezistencija

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Bizmut (Ulcamed) 120 mg, 2×2 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Metronidazol (Efloran) a 400-500 mg 3×1 na dan (na 8 sati) tokom 10-14 dana
• Tetraciklini a 500mg 4×1 na dan (na 6 sati) tokom 10 dana

I linija: Terapija sa četiri lijeka bez bizmuta („Non-bismuth quadruple – Sequential“) kod rezistencije na klaritromicin [5] >15% ili kada je nepoznata rezistencija

Prvih 7 dana terapije

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere
• Amoksicilin 1000 mg, 2×1 na dan (na 12 sati) u toku prvih 7 dana

Drugih 7 dana terapije

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere
• klaritromicin [5] (Fromilid) a 500 mg 2×1 na dan (na 12 sati)
• Metronidazol (Efloran) a 400-500mg 3×1 na dan (na 8 sati)

I linija: Terapija sa četiri lijeka bez bizmuta („Non-bismuth quadruple – Concomitant”) kod rezistencije na klaritromicin [5] >15% ili kada je nepoznata rezistencija

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Amoksicilin 1000 mg, 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 14 dana
• klaritromicin [5] (Fromilid) a 500 mg 2×1 na dan, na 12 sati tokom 14 dana
• Metronidazol (Efloran) a 400-500 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 14 dana

I linija: Četverostruka (hibridna) terapija bez bizmuta

Prvih 7 dana

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere
• Amoksicilin 1000 mg, 2×1 na dan (na 12 sati)

Drugih 7 dana

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere
• Amoksicilin 1000 mg, 2×1 na dan (na 12 sati)
• Metronidazol (Efloran) a 400-500 mg 2×1 na dan (na 12 sati)
• klaritromicin [5] (Fromilid) a 500 mg 2×1 na dan (na 12 sati)

II ili III linija: Terapija sa tri lijeka na bazi levofloksacina [6]

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Amoksicilin a 1000 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 10-14 dana
• levofloksacin [6] a 500 mg 1 na dan tokom 10-14 dana

II ili III linija: Terapija sa četiri lijeka na bazi levofloksacina [6]

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere
• Bizmut (Ulcamed) 120 mg, 2×2 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Amoksicilin a 1000 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 10-14 dana
• levofloksacin [6] a 500 mg 1 x na dan tokom 10-14 dana

II ili III linija: visoke doze IPP i amoksicilina

Amoksicilin 3 grama dnevno tokom 10-14 dana

IPP (Nolpaza, Emanera) četvorostruka dnevna doza tokom 10-14 dana

III ili IV linija: Terapija na bazi rifabutina

• IPP (Nolpaza, Emanera) a 40 mg 2×1 na dan, 30 minuta prije doručka i večere tokom 14 dana
• Amoksicilin a 1000 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 10-14 dana
• Rifabutin a 150 mg 2×1 na dan (na 12 sati) tokom 10-14 dana

Reference:

1. Helicobacter pylori (H. pylori) infection; https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/h-pylori/symptoms-causes/syc-20356171  20.11.2025.

2. Harrisonova načela interne medicine 15. izdanje 2004. Beograd

3. Moran PA. Helicobacter 2001.Past, Present, and Future. Normedia CD-rom. 2001.

4. Harris AW, Misiewicz JJ. Eradication of Helicobacter pylori. Baillieres Clin Gastroenterol. 1995; 9: 583-613.

5. Axon ATR edit. Helicobacter pylori its role in gastrointestinal disease. Astra, 1994

6. Graham D. Therapy of Helicobacter pylori: current status and issues. Gastroenterology 2000; 118 (Suppl 1): S2-S8.

7. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 1998; 93:2330-2338.

8. Harris AW, Misiewicz JJ. Eradication of Helicobacter pylori. In: Helicobacter pylori. Bailliere s clinical gastroenterology 1995; 9: 583-613.

9. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724–1762

10. Helicobacter pylori infekcija u kliničkoj praksi 2022-e god., časopis internist maj 2023. T. Milosavljević, A. Pavlović-Marković, S. Djuranović, A. Sokić-Milutinović, V. Milivojević, M. Krstić

11. Helicobacter pylori resistance to clarithromycin and quinolones in patients with dyspepsia in Tuzla Canton, Bosnia and Herzegovina (Avgust 2023, National library of medicine) Ismar Hasukić, Nermin Salkić, Nijaz Tihić, Ervin Alibegović, Šefik Hasukić, Alan Jahić

12. Costa LC et al. Diagnostic Methods for Helicobacter pylori. Med Princ Pract. 2024;33(3):173–184. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38484713.

13. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212–239. 14. World Health Organization. Prevention and control of antimicrobial resistance in the Eastern Mediterranean Region – a progress report, 2024. WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean

14. World Health Organization. Prevention and control of antimicrobial resistance in the Eastern Mediterranean Region – a progress report, 2024. WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean

---