Izazov: Pacijenti sa izraženim simptomima GERB-a

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je oboljenje kod kojeg dolazi do regurgitacije ili vraćanja želučane kiseline u jednjak i usta. Veliki broj pacijenata osjeti i iritaciju sluznice ždrijela i laringsa kao i povremeno vraćanja sadržaja u dišne puteve.

U najvećem broju slučajeva do GERB-a dolazi zbog slabljenja funkcije mišića donjeg jednjačkog sfinktera.

Uzroci nastanka GERB-a

Povremenu regurgitaciju želučane kiseline u jednjak  možemo protumačiti kao fiziološko stanje, međutim ukoliko se javlja češće i popraćeno je ozbiljnijom simptomatologijom onda se karakterizira kao patološko stanje. Osim slabljenja donjeg jednjačkog sfinktera dolazi i do smanjene frekvenece peristaltičkih valova jednjaka u odnosu na zdravu populaciju, a koji pomažu bržem pasiranju sadržaja iz jednjaka prema želucu.

Mnoga fiziološka stanja koja mogu dovesti do pojave simptoma GERB-a npr. trudnoća i pretilost, koja dovode do povećanja intraabdominalnog pritiska, potom dijabetes koji dovodi do gastropareze (oslabljen motilitet i peristaltika želuca) i dužeg zadržavanja hrane u želucu. Također i srčana oboljenja kod kojih se koriste preparati nitrata također mogu dovesti do simptoma GERB-a jer nitrati dovode do relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera, a simptomatologiju mogu izazvati i maligna oboljenja jednjaka i želuca te ulkusna bolest.

Mnoge namirnice mogu izazvati ili pogoršati simptome kao što su svježi krastavac, paprika, alkoholna pića osobito crno vino, kafa, gazirana pića, čokolada kao i mnoge druge što može biti različito individualno. Također i pušenje cigareta može dovesti do pojave i pogoršanja simptoma.

Važno je napomenuti da, ukoliko se GERB ne tretira na adekvatan način, može doći do razvoja Barretovog jednjaka koji predstavlja prekancerozu. Barretov jednjak je patohistološka dijagnoza koja označava metaplaziju normalnog višeslojnog pločastog epitela distalnog dijela jednjaka u cilindrični epitel koji sadrži peharaste ćelije i predstavlja hroničnu komplikaciju GERB-a.

Simptomi GERB-a

Gastroezofagealna refluksna bolest se prezentira polimorfnom simptomatologijom. Skup simptoma koje označavamo kao simptome dispepsije su karakteristični za GERB a to su, vraćanje kiselog sadržaja u jednjak i usnu šupljinu, žgaravica ili gorušica, podrigivanje i bol iza grudne kosti. Također postoje i nespecifični simptomi koji se mogu javiti kod GERB-a kao što su promuklost, kašalj, erozije zuba, neugodan zadah, bolno i otežano gutanje, štucanje, bol u prsima, nadutost, mučnina, osjećaj „knedle“ u grlu itd.

Ukoliko se jave simptomi alarma kao što su gastrointestinalno krvarenje, anemija, otežano gutanje, gubitak na tjelesnoj težini potrebno je potražiti potražiti pomoć porodičnog ljekara ili gastroenterologa.

Dijagnoza GERB-a

Za pacijente s klasičnim GERB simptomima žgaravice i regurgitacije, koji nemaju alarmantne simptome, preporučuje se 8-sedmično ispitivanje empirijski IPP jednom dnevno prije obroka. Kao prvi korak za pacijente koji uz tipične simptome GERB-a imaju i ekstraezofagealne simptome, potrebno je ispitivanje terapije IPP dva puta dnevno tokom 8-12 sedmica. Ukoliko simptomi potraju ili se ne poboljšaju, može se promijeniti doza, produžiti terapija ili prvo započeti dodatne pretrage poput endoskopije. Studije pokazuju značajno bolji učinak u ovoj shemi liječenja u odnosu na ordiniranje u manjem vremenskom roku ili u jednoj dozi lijeka. Proksimalna endoskopija ili ezofagogastroduodenoskopija je zlatni standard u postavljanju pravilne dijagnoze GERB-a . Izvodi se u ambulantnim uslovima, s fleksibilnim endoskopom kojim se, kod ove bolesti primarno analizira sluznica jednjaka, peristaltika, funkcija donjeg jednjačkog sfiinktera te eventualno postojanje hijatane hernije koja doprinijeti razvoju oboljenja.

Pacijent prije gastroskopije ne smije uzimati ništa na usta 6-8 h prije pregleda, svakako redovna terapija se može uzeti (eventualno prilagoditi ili izostaviti dozu antidijabetika zbog mogućnosti hipoglikemije). Sprovodi se tako da je pacijent obično pozicioniran na lijevi bok, može se koristiti i lokalni anestetik u vidu spreja ili gela.

Fleksibilni endoskop se prvo plasira u usta, potom ždrijelo a nakon toga u jednjak, želudac i dvanaestopalačno crijevo. Na vrhu endoskopa se nalazi kamera i izvor svijetla te se realizira prenos uvećane slike visoke rezolucije na monitor. Time je omogućena fina analiza sluznice i prepoznavanje i najmanjih patoloških promjena. Tokom gastroskopije se insuflira zrak u probavnu cijev da bi se raširila i adekvatno izvršio pregled. Za vrijeme izvođenja procedure mogu se uraditi i biopsije na nivou bilo kojeg dijela gornjeg probavnog trakta radi dobivanja patohistološke dijagnoze i evaluacije eventualnog postojanja infekcije Helicobacter pylori.

Endoskopskim pregledom se mogu detektovati promjene sluznice po tipu refluksne upale jednjaka, kao i promjene uznapredovale bolesti u smislu pojave Barretovog jednjaka ili eventualno adenokarcinoma jednjaka.

Također u dijagnostičkoj obradi su važni i testovi za utvrđivanje postojanja infekcije Helicobacter pylori, kao i određivanje pH ili kiselosti jednjaka.

Liječenje GERB-a

Liječenje GERB-a može biti nefarmakološko i farmakološko.

Osnovnim nefarmakološkim mjerama se može postići značajan efekat u tretmanu GERB-a i poboljšanja kvaliteta života.

To podrazumjeva promjenu u prehrambenim i životnim navikama. Potrebno je izbjegavati već ranije navedene namirnice koje izazivaju simptome, reducirati konzumiranje alkohola i cigareta, redovno jesti čak i više puta u toku dana manje količine hrane, izbjegavati obroke prije spavanja, spavati na visokom uzglavlju posebno kod simptoma noćnog GERB-a, reducirati tjelesnu težinu, izbjegavati usku odjeću.

Komparativna istraživanja pokazuju da standardna doza pantoprazola ili esomeprazola ima značajnu prednost u odnosu na druge lincencirarne inhibitore protonske pumpe u cijeljenju sluznice jednjaka te u olakšavanju dispeptičnih tegoba. Ukoliko  je dijagnoza GERB-a postavljena ispitivanjem empirijskih PPI i simptomi su pod kontrolom, možemo preporučiti terapiju održavanja ovisno o učestalosti simptoma.

Postoji i hirurški pristup u liječenju GERB-a, najčešće je u pitanju Nissen fundoplikacija kada se modificira nova antirefluksna barijera.

GERB je česta pojava u trudnoći kada terapijski pristup mora biti osobito pažljiv i bazirati se prije svega na nefarmakološkim mjerama.

Kao zaključak napominjem značaj ranog otkrivanja i adekvatnog tretmana u prevenciji kasnijeg razvijanja opisanih komplikacija.

Literatura – www.uptodate.com

1. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135:1392.
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022; 117:27.
3. Lin EC, Holub J, Lieberman D, Hur C. Low Prevalence of Suspected Barrett's Esophagus in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease Without Alarm Symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:857.
4. Kahrilas PJ, Anastasiou F, Barrett K, et al. Assessment and treatment of reflux-like symptoms in the community: a multidisciplinary perspective. Br J Gen Pract 2024; 74:232.
5. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE, CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20:984.
6. Hungin AP, Yadlapati R, Anastasiou F, et al. Management advice for patients with reflux-like symptoms: an evidence-based consensus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2024; 36:13.
7. Tosetti C, Savarino E, Benedetto E, et al. Elimination of Dietary Triggers Is Successful in Treating Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. Dig Dis Sci 2021; 66:1565.
8. Mehta RS, Song M, Staller K, Chan AT. Association Between Beverage Intake and Incidence of Gastroesophageal Reflux Symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:2226.
9. Schuitenmaker JM, Kuipers T, Schijven MP, et al. The effect of sleep positional therapy on nocturnal gastroesophageal reflux measured by esophageal pH-impedance monitoring. Neurogastroenterol Motil 2023; 35:e14614.
10. Schuitenmaker JM, Kuipers T, Smout AJPM, et al. Systematic review: Clinical effectiveness of interventions for the treatment of nocturnal gastroesophageal reflux. Neurogastroenterol Motil 2022; 34:e14385.
11. Villamil Morales IM, Gallego Ospina DM, Otero Regino WA. Impact of head of bed elevation in symptoms of patients with gastroesophageal reflux disease: a randomized single-blind study (IBELGA). Gastroenterol Hepatol 2020; 43:310.
12. Gerson LB, Fass R. A systematic review of the definitions, prevalence, and response to treatment of nocturnal gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:372.
13. Albarqouni L, Moynihan R, Clark J, et al. Head of bed elevation to relieve gastroesophageal reflux symptoms: a systematic review. BMC Fam Pract 2021; 22:24.
14. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol 2013; 108:376.
15. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, Lagergren J. Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:175.
16. Mehta RS, Nguyen LH, Ma W, et al. Association of Diet and Lifestyle With the Risk of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms in US Women. JAMA Intern Med 2021; 181:552.
17. Eherer AJ, Netolitzky F, Högenauer C, et al. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol 2012; 107:372.
18. Chitkara DK, Van Tilburg M, Whitehead WE, Talley NJ. Teaching diaphragmatic breathing for rumination syndrome. Am J Gastroenterol 2006; 101:2449.
19. Zdrhova L, Bitnar P, Balihar K, et al. Breathing Exercises in Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Dysphagia 2023; 38:609.
20. Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B. High- versus standard-dose ranitidine for control of heartburn in poorly responsive acid reflux disease: a prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol 1999; 94:92.
21. Sweis R, Kaufman E, Anggiansah A, et al. Post-prandial reflux suppression by a raft-forming alginate (Gaviscon Advance) compared to a simple antacid documented by magnetic resonance imaging and pH-impedance monitoring: mechanistic assessment in healthy volunteers and randomised, controlled, double-blind study in reflux patients. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:1093.
22. Chiu CT, Hsu CM, Wang CC, et al. Randomised clinical trial: sodium alginate oral suspension is non-inferior to omeprazole in the treatment of patients with non-erosive gastroesophageal disease. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1054.
23. Thomas E, Wade A, Crawford G, et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) – a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595.
24. Leiman DA, Riff BP, Morgan S, et al. Alginate therapy is effective treatment for GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis. Dis Esophagus 2017; 30:1.
25. Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, et al. An alginate-antacid formulation localizes to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585.
26. Komazawa Y, Adachi K, Mihara T, et al. Tolerance to famotidine and ranitidine treatment after 14 days of administration in healthy subjects without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18:678.
27. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA, et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD002095.
28. Hunt R. Acid suppression for reflux disease: “off-the-peg” or a tailored approach? Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:210.
29. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112:1798.
30. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N. Response of regurgitation to proton pump inhibitor therapy in clinical trials of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2011; 106:1419.
31. Laine L, Spechler S, Yadlapati R, et al. Vonoprazan is Efficacious for Treatment of Heartburn in Non-erosive Reflux Disease: A Randomized Trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2024.
32. Fass R, Vaezi M, Sharma P, et al. Randomised clinical trial: Efficacy and safety of on-demand vonoprazan versus placebo for non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2023; 58:1016.
33. Harvey RF, Lane JA, Murray LJ, et al. Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol helicobacter project. BMJ 2004; 328:1417.
34. Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. A comparison of efficacy and safety of potassium-competitive acid blocker and proton pump inhibitor in gastric acid-related diseases: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2022; 37:2217.
35. Laine L, DeVault K, Katz P, et al. Vonoprazan Versus Lansoprazole for Healing and Maintenance of Healing of Erosive Esophagitis: A Randomized Trial. Gastroenterology 2023; 164:61.
36. Graham DY, Tansel A. Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:800.
37. Kahrilas PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med 2008; 359:1700.
38. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Head-to-head comparison of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors in the treatment of erosive esophagitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2005; 11:4067.
39. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology 2022; 162:1334.
40. Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al. Step-down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001; 121:1095.
41. Inadomi JM, McIntyre L, Bernard L, Fendrick AM. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol 2003; 98:1940.
42. Tsuzuki T, Okada H, Kawahara Y, et al. Proton pump inhibitor step-down therapy for GERD: a multi-center study in Japan. World J Gastroenterol 2011; 17:1480.
43. Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis–a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:907.
44. Katzka DA, Kahrilas PJ. Advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. BMJ 2020; 371:m3786.
45. Comparative effectiveness and acceptability of the FDA-licensed proton pump inhibitors for erosive esophagitis Li, Mei-Juan MS^a; Li, Qing PhD^b,*; Sun, Min MD, PhD^c,d; Liu, Li-Qin MS^a Medicine 96(39):p e8120, September 2017. | DOI: 10.1097/MD.0000000000008120